2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye DOI : 10.12991/201216400
Summary
AMAÇ: Hekimlerin enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde, antibiyotik kullanımı konusunda çeşitli sorunlar yaşanmaktadır. Bu araştırmada hekimlerin tek enfeksiyon tanısı içeren reçetelere yazmış oldukları antibiyotiklerin ilaç kullanımı yönünden ayrıntılı olarak incelenmesi amaçlandı.YÖNTEM: Türkiye'nin 10 ilindeki birinci basamak (BB) ve çeşitli hastanelerde (H) yazılmış olan reçeteler eczaneye başvuru sırasında fotokopi edilerek toplandı. Bu reçeteler arasında tek tanı içeren ve antibiyotik yazılmış 951 reçete çeşitli ilaç kullanımı göstergelerine göre değerlendirildi.
BULGULAR: Reçete başına düşen ilaç sayısının (RBDİS) 3,11 olduğu, reçetelere yazılan ilaçların %36,1'ini antibiyotiklerin oluşturduğu saptandı. Reçete başına düşen tedavi maliyetinin (RBDTM) ortalama 48,86 TL, reçete başına düşen (RBD) antibiyotik maliyetinin ortalama 24,78 TL olduğu saptandı. En sık yazılan antibiyotiklerin farenjit, tonsillit ve sinüzitte amoksisilin+klavulanik asit (sırasıyla, %30,1, %42,3 ve %27,1), bronşitte sefuroksim (%16,5), idrar yolu enfeksiyonlarında ise levofloksasin (%23,2) olduğu saptandı. BB'ler ve H'lerin her birinde RBDİS, RBDTM, RBD antibiyotik sayısı ve RBD antibiyotik maliyetinin bu 5 endikasyona göre karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptandı (p<0,05).
SONUÇ: Reçetelere ortalama 3'ün üzerinde ilaç yazılmış olması yüksek bulunmuştur. Bu değerin çoklu tanıların ayıklanmadığı başka reçete analizi çalışmalarındakine yakın olması, hekimlerin polifarmasiye yatkınlıklarını düşündürmektedir. Ayrıntısı incelenen tanılar arasında farenjit, tonsillit ve sinüzitte “amoksisilin+klavulanik asidin” en sık tercih edilen antibiyotik olduğu; hekimlerin genel olarak geniş spektrumlu antibiyotikleri tercih ettiği ve bunun reçete maliyetine yansıdığı göze çarpmaktadır. Bu tespitler enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde hekimlerin yeterince akılcı davranmadıklarına işaret etmektedir.
Introduction
Antibiyotiklerin akılcı olmayan kullanımına bağlı yaşanan sorunlar diğer ülkelerde olduğu gibi Türkiye’de de önemli sağlık sorunlarından biridir. Endike olmadıkları enfeksiyon hastalıklarında gereksiz yere reçetelenmeleri ve gereksiz yere geniş spektrumlu olanlarının tercih edilmeleri, yeterli sürede ya da uygun şekilde kullanılmamaları, direnç problemine yol açmaları, tedavide etkisizliğe ve ilave sağlık harcamalarına yol açmaları gibi olumsuzluklar bu sorunların başında gelmektedir[1,2].Türkiye’de antibiyotikler en çok kullanılan ilaçlar arasında yer almakta ve kullanılmaları son yıllarda giderek artış kaydetmektedir[3,4]. Antibiyotiklerin akılcı kullanımı hekimlerin, hastaların, sağlık otoritelerinin, ilaç kullanımı sürecinde yer alan ilgili tüm kişi ve kuruluşların sorumluğundadır. Ancak bu noktada hastanın tedavisini düzenlemede sorumlu kişiler olan hekimlerin reçeteleme performanslarının bilinmesi mevcut sorunların giderilmesinde son derece önemlidir[5,6]. Hekimlerin bu konudaki performanslarının araştırılmasında sağlık otoriteleri gerektiğinde rol üstlenebilir. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (SB) 2003 yılında uygulamaya koyduğu “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile akılcı olmayan ilaç kullanımının giderilmesine yönelik çeşitli stratejiler belirlemiştir. Bu kapsamda saha araştırmaları yapılması ve bilimsel kanıtlar sağlanması da söz konusu stratejiler arasında yer almaktadır[7].
Antibiyotik kullanımını ülke genelinde değerlendiren kapsamlı farmakoepidemiyolojik araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu araştırmada Türkiye’nin farklı illerindeki birinci basamak (BB) ve hastanelerde (H) yazılmış reçetelerin çoklu tanı karışıklığından arındırılmış halde, tek bir enfeksiyon tanısında reçetelere hekimlerin yazmış oldukları antibiyotiklerin ilaç kullanımı yönünden ayrıntılarının incelenmesi amaçlandı.
Methods
Bu araştırmada SB bünyesinde sağlık araştırmaları konusunda faaliyet gösteren Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü (TUSAK) sorumluluğunda, SB Otoritesinin oluruyla 2009 yılında yürütülen kapsamlı bir araştırma projesinin antibiyotik kullanımına ilişkin sınırlı sayıdaki bazı reçete detayları ele alınmıştır. Araştırmada BB ve H’leri kapsayan çeşitli sağlık kurumlarında 2009 yılının son iki ayında yazılmış reçeteler eczaneye başvuru sırasında fotokopi edilerek rastgele şeklinde toplandı. Bu reçetelerden antibiyotik yazılmış olanları 2 farklı başlık altında ayrıca özel olarak değerlendirildi. Bu yazıda tek enfeksiyon tanısına sahip reçetelerde antibiyotik değerlendirmesine yer verildi. Bu kapsamda tek enfeksiyon tanısına sahip toplam 951 reçete retrospektif olarak incelendi.Kesitsel tipteki bu araştırmada, Türkiye’nin farklı coğrafik bölgelerinde bulunan 10 ilinde (Eskişehir, Denizli, Niğde, Nevşehir, Bartın, Karabük, Gümüşhane, Bayburt, Çankırı ve Kırşehir) yazılmış antibiyotik içeren ve tek enfeksiyon tanısına sahip reçeteler, ilaç kullanımı göstergeleri açısından ayrıntılı olarak değerlendirildi. Araştırmada yer alan iller rastgele seçilirken, bias oluşmaması için akılcı ilaç kullanımı ile ilgili konularda daha önce herhangi bir pilot müdahale çalışması yapılmamış iller olmasına dikkat edildi.
Toplanan reçeteler Excel ve SPSS bilgisayar programlarında oluşturulan özel veri tabanlarına kaydedildi. Bu reçeteler reçete başına düşen ilaç sayısı (RBDİS), reçete başına düşen (RBD) antibiyotik sayısı, reçete başına düşen tedavi maliyeti (RBDTM), RBD antibiyotik maliyeti açısından değerlendirildi. Bu parametreler araştırmada reçetelerde en sık karşılaşılan 5 tanıya (farenjit, bronşit, sinüzit, tonsillit ve idrar yolu enfeksiyonu (İYE)) göre ve reçetelerin yazıldığı kurumlara göre ayrı ayrı karşılaştırıldı. Kurumsal karşılaştırmalar BB ve H’ler arasında yapıldı. Araştırmada sık karşılaşılan tanıların her biri için reçetelere yazılan ana antibiyotik grupları ve en sık yazılan antibiyotikler de incelendi.
İlaç gruplandırmalarında ATC (Anatomic Therapeutic Chemical) sınıflaması kullanıldı. İlaç fiyatları hesaplanırken verilerin toplandığı tarih itibariyle geçerli olan SB’nin belirlediği ilaç fiyatları esas alındı (Araştırmanın verilerinin toplandığı dönemdeki döviz kuruna göre 1 Amerikan Doları= 1,49 TL idi). İstatistiksel analizlerde Kruskal Wallis, Mann Whitney U, Tukey testleri kullanıldı. Karşılaştırmalarda p<0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlılıktan söz edildi.
Results
İncelemeye tabi tutulan 951 reçete içerisinde yaş (n=338) ve cinsiyet (n=950) bilgileri reçetede belirtilmiş olanların değerlendirmesine göre bu reçetelerin %58,1’inin kadınlara yazılmış olduğu ve yaş ortalamasının da 37,4±23,7 olduğu saptandı. Reçetelerin %68,6’sı (n=652) H’lerde, %31,4’ü (n=299) ise BB’lerde yazılmıştı.Toplam 951 reçetede tanıların dağılımı incelendiğinde, reçetelere en sık farenjit tanısının (%15,9) yazıldığı, bunu sırasıyla bronşit (%12,5), sinüzit (%10,9), tonsillit (%10,7), İYE (%5,5), üst solunum yolu enfeksiyonu (%4,4), konjonktivit (%4,4), pre/post cerrahide profilaksi (%4,0), pnömoni (%3,0) ve otitin (%2,8) izlediği saptandı. Bu tanılar arasında reçetelerde karşılaşılma sıklığı 10’un üzerinde olan toplam 16 tanının yazılmış olduğu görüldü. Bu tanılara ait yüzde dağılımı Şekil 1’de sunulmuştur.
){kind=link}
 Click Here to Zoom |
SEKIL 1: Reçetelerin içerdiği tanılarına göre dağılımı (İYE, İdrar yolu enfeksiyonu; ÜSYE, üst solunum yolu enfeksiyonu; YDE, yumuşak doku enfeksiyonu; KOAH, kronik obstrüktif akciğer hastalığı). |
Araştırmada incelenen reçetelerde en sık karşılaşılan 5 tanıda ilaç kullanımı ayrıntılı olarak incelendi. Bu incelemede, her bir tanı için yazılmış olan ana antibiyotik grubu ve en sık yazılan antibiyotikler ve bunların reçete maliyetine yansımasına ayrıntılı olarak bakıldı. Buna göre, en sık karşılaşılan 5 tanı için reçetelere yazılan ana antibiyotik grupları incelendiğinde, farenjit tanılı olanlarda, reçetelere en sık “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler (ATC kodu: J01C)”, (%46,4) ve “diğer beta-laktam antibakteriyellerin (J01D)”, (%35,3) yazıldığı; bronşit tanılı olanlarda “diğer beta-laktam antibakteriyeller (J01D)”, (%32,3) ve “kinolon yapılı antibakteriyellerin (J01M)”, (%26,8) yazıldığı; sinüzit tanılı olanlarda “diğer beta-laktam antibakteriyeller (J01D)”, (%34,6) ve “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinlerin (J01C)”, (%32,7) yazıldığı; tonsillit tanılı olanlarda “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler (J01C)”, (%72,1) ve “diğer beta-laktam antibakteriyellerin (J01D)”, (%22,5) yazıldığı; İYE’de “kinolon yapılı antibakteriyeller (J01M)”, (%46,4) ve “diğer antibakteriyellerin (J01X)”, (%26,1) yazıldığı saptandı (Tablo 1).
){kind=link}
En sık yazılan 5 enfeksiyon tanısında reçetelere en çok yazılan antibiyotiğin farenjit tanılı olanlarda “amoksisilin+klavulanik asit”, (%30,1), “sefuroksim”, (%9,2) ve “sefaklor”, (%6,5) olduğu; bronşit tanılı olanlarda “sefuroksim”, (%16,5), “amoksisilin+klavulanik asit”, (%14,2) ve “klaritromisin”, (%9,4) olduğu; sinüzit tanılı olanlarda “amoksisilin+klavulanik asit”, (%27,1) ve birbirine eşit yüzde ile (%7,5) “sefuroksim”, “gemifloksasin” ve “sefpodoksim” olduğu; tonsillit tanılı olanlarda “amoksisilin+klavulanik asit”, (%42,3), “benzatinbenzilpenisilin”, (%9,0) ve “sefuroksim”, (%7,2) olduğu; İYE’de “levofloksasin”, (%23,2), “siprofloksasin”, (%20,3) ve “nitrofurantoin”, (%11,6) olduğu saptandı (Tablo 2).
){kind=link}
Reçetelerin tamamına toplam 2955 ilacın yazıldığı ve RBDİS’nin 3,11±0,94 olduğu saptandı. Reçetelere yazılan ilaçların %36,1’ini (n=1067) antibiyotiklerin oluşturduğu ve RBD antibiyotik sayısının 1,12±0,35 olduğu saptandı. Reçetelere yazılmış tüm ilaçların toplam maliyetinin 46.469,01 TL olduğu ve RBDTM’nin 48,86±52,76 TL olduğu saptandı. Reçetelere yazılan antibiyotiklerin maliyetinin (23.561,05 TL) toplam ilaç maliyetinin %50,7’sini oluşturduğu ve RBD antibiyotik maliyetinin 24,78±20,27 TL olduğu saptandı.
En sık karşılaşılan 5 tanı için RBDİS, RBDTM, RBD antibiyotik sayısı ve RBD antibiyotik maliyet karşılaştırmaları Tablo 3’te sunulmuştur. Her bir tanı için kurumlar arasında yapılan RBDİS, RBDTM, RBD antibiyotik sayısı ve RBD antibiyotik maliyeti değerlerinin karşılaştırmalarında, RBDİS, RBDTM ve RBD antibiyotik maliyeti değerleri bakımından farenjit tanısında, RBD antibiyotik sayısı değeri bakımından tonsillit tanısında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi (p<0.05).
RBDİS’nin BB’lerde en yüksek sinüzit tanısında (3,54±0,85), en düşük İYE’de (2,83±1,17) olduğu; H’lerde ise en yüksek bronşit tanısında (3,34±0,79), en düşük İYE’de (2,50±0,98) olduğu saptandı. BB’lerde endikasyonlar arasında yapılan karşılaştırmalarda RBDİS’nin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği ve bu farklılığın tonsillit ile bronşit ve tonsillit ile sinüzit arasındaki farklılıktan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05). Endikasyonlar arasındaki karşılaştırmalarda tespit edilen farklılığın H’lerde de bulunduğu ve bunun İYE ile diğer tüm tanılar arasındaki farktan kaynaklandığı saptandı (p<0.05), (Tablo 3).
){kind=link}
RBDTM’nin BB’lerde ve H’lerde benzer şekilde en yüksek bronşit tanısında (sırasıyla 55,23±42,32 ve 74,63±71,02 TL), en düşük ise tonsillit tanısında (sırasıyla 28,79±19,44 ve 28,51±14,82 TL) olduğu saptandı. BB’lerde endikasyonlar arasında yapılan karşılaştırmalarda RBDTM’nin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği ve bu farklılığın tonsillit ile bronşit ve tonsillit ile sinüzit arasındaki farklılıktan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05). Endikasyonlar arasındaki karşılaştırmalarda tespit edilen farklılığın H’lerde de bulunduğu ve bunun bronşit ile diğer tüm tanılar arasındaki ve farenjit ile sinüzit ve sinüzit ile tonsillit arasındaki farklılıklardan kaynaklandığı saptandı (p<0.05), (Tablo 3).
RBD antibiyotik sayısının BB’lerde en yüksek İYE’de (1,33±0,52) olduğu, en düşük ise tonsillit ve farenjit tanılarında (1,00±0,00) olduğu; H’lerde ise en yüksek İYE’de (1,33±0,47) olduğu, en düşük ise sinüzitte (1,01±0,12) olduğu saptandı. BB’lerde endikasyonlar arasında yapılan karşılaştırmalarda RBD antibiyotik sayısının istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği ve bu farklılığın İYE ile diğer tüm tanılar arasındaki farklılıktan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05). Endikasyonlar arasındaki karşılaştırmalarda tespit edilen farklılığın H’lerde de bulunduğu ve bunun İYE ile bronşit, farenjit, sinüzit arasındaki farklılıklardan ve tonsillit ile farenjit ve sinüzit arasındaki farklılıklardan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05), (Tablo 3).
RBD antibiyotik maliyetinin BB’lerde ve H’lerde benzer şekilde en yüksek bronşit tanısında (sırasıyla 33,90±23,12 ve 40,63±32,59 TL) olduğu saptandı. Bu değerin BB’lerde en düşük tonsillit tanısında (17,20±13,50 TL) olduğu; H’lerde ise en düşük farenjit tanısında (17,83±12,42 TL) olduğu saptandı. BB’lerde endikasyonlar arasında yapılan karşılaştırmalarda RBD antibiyotik maliyetinin istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık gösterdiği ve bu farklılığın bronşit ile farenjit ve tonsillit arasındaki farklılıklardan ve sinüzit ile tonsillit arasındaki farklılıklardan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05). Endikasyonlar arasındaki karşılaştırmalarda tespit edilen farklılığın H’lerde de bulunduğu ve bunun bronşit ile diğer tüm tanılar arasındaki, farenjit ile İYE ve sinüzit arasındaki farklılıklardan ve sinüzit ile tonsillit arasındaki farklılıklardan kaynaklandığı tespit edildi (p<0.05), (Tablo 3).
Reference
1) Holloway K, van Dijk L. The World Medicines Situation
2011-Rational use of medicines. WHO, Geneva,
2011. http://www.who.int/medicines/areas/policy/
world_medicines_situation/WMS_ch14_wRational.pdf.
[Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
2) European Parliament Directorate General for Internal
Policies of the Union. Antibiotic Resistance Report. IP/A/
STOA/ST/2006-4. http://www.itas.kit.edu/downloads/
etag_hoho06a.pdf. [Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
3) Karabay O, Hosoglu S. Increased antimicrobial consumption
following reimbursement reform in Turkey. J
Antimicrob Chemother 2008; 61: 1169-71.
4) T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. [Health Statistics
Year Book 2010]. Ankara, 2011. Sağlık Bakanlığı
Yayın No: 832.
5) World Health Organization (WHO). Promoting rational
use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives
on Medicines no5. WHO/EDM/2002.3. http://
apps.who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf.
[Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
6) World Health Organization (WHO). Introduction to
Drug Utilization Research. 2003.. http://www.whocc.
no/filearchive/publications/drug_utilization_research.
pdf. [Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
7) Republic of Turkey Ministry of Health. Akdağ R (Ed).
Turkey Health Transformation Program Evaluation Report
(2003-2010). MoH Publication No: 839. ISBN: 978-
975-590-377-4.
8) Avci IY, Kilic S, Acikel CH, Ucar M, Hasde M, Eyigun
CP, Pahsa A, Cetiner S. Outpatient prescription of oral
antibiotics in a training hospital in Turkey: trends in the
last decade. J Infect 2006; 52: 9-14.
9) Aydın S, Yarış F, Özçakır A, Ağalar C. Most common
infections and antibiotic prescribing habits of residents:
Experience of three university hospitals. Turk J Med Sci
2005; 35: 169-73.
10) Lundborg CS, Olsson E, Mölstad S; Swedish Study
Group on Antibiotic Use. Antibiotic prescribing in outpatients:
a 1-week diagnosis-prescribing study in 5 counties
in Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34: 442-8.
11) Elseviers MM, Ferech M, Vander Stichele RH, Goossens
H; ESAC project group. Antibiotic use in ambulatory
care in Europe (ESAC data 1997-2002): trends, regional
differences and seasonal fluctuations. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2007; 16: 115-23.
12) Hadley JA, Pfaller MA. Oral beta-lactams in the treatment
of acute bacterial rhinosinusitis. Diagn Microbiol
Infect Dis 2007; 57: 47-54.
13) Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED, Kaplan A,
Bouchard J, Ciavarella A, Doyle PW, Javer AR, Leith ES,
Mukherji A, Schellenberg RR, Small P, Witterick IJ. Canadian
clinical practice guidelines for acute and chronic
rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2011; 7: 2.
14) T.C Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Birinci
Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003.
Arısoy ES (Ed). Ankara, 2003.
15) T.C Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi
Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Birinci
Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2012. Yarış
E (Ed). Ankara, 2012.
16) Zoutman DE, Ford DB, Bassili AR. Antibiotic prescribing
by family physicians for upper respiratory tract infections:
Impacts of feedback, non-antibiotic drug recommendations,
and patient factors. Int J Infect Control 2006; 2: 1-5.
17) New York State Department of Health Office of Health Insurance
Programs. Avoidance of Antibiotic Treatment in
Adults with Acute Bronchitis. 2011. http://www.health.
ny.gov/health_care/managed_care/reports/docs/
adults_antibiotic.pdf. [Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
18) Stocks NP, McElroy H, Sayer GP, Duszynski K. Acute
bronchitis in Australian general practice. A prescription
too far? Aust Fam Physician 2004; 33: 91-3.
19) Vojvodić Ž. Antimicrobial use and indication-based prescribing
among general practitioners in Eastern Croatia: comparison
with data from the European Surveillance of Antimicrobial
Consumption project. Croat Med J 2010; 51: 524-33.
20) Chlabicz S, Małgorzata-Ołtarzewska A, Pytel-Krolczuk
B. Respiratory tract infections: diagnosis and use of antibiotics
by family physicians in north-eastern Poland. Int
J Antimicrob Agents 2004; 23: 446-50.
21) Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber
KG, Tenke P, Wagenlehner F. Guidelines on urological
infections. European Association of Urology, 2010.
22) Craig JC, Simpson JM, Williams GJ, Lowe A, Reynolds GJ,
McTaggart SJ, Hodson EM, Carapetis JR, Cranswick NE,
Smith G, Irwig LM, Caldwell PH, Hamilton S, Roy LP; Prevention
of Recurrent Urinary Tract Infection in Children with
Vesicoureteric Reflux and Normal Renal Tracts (PRIVENT)
Investigators. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary
tract infection in children. N Engl J Med 2009; 361: 1748-59.
23) Canbaz S, Peksen Y, Sunter AT, Leblebicioglu H, Sunbul
M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int
J Antimicrob Agents 2002; 20: 407-11.
24) Guneysel O, Onur O, Erdede M, Denizbasi A. Trimethoprim/
sulfamethoxazole resistance in urinary tract infections.
J Emerg Med 2009; 36: 338-41.
25) Caterino JM, Weed SG, Espinola JA, Camargo CA Jr.
National trends in emergency department antibiotic
prescribing for elders with urinary tract infection, 1996-
2005. Acad Emerg Med 2009; 16: 500-7.
26) Santos V, Nitrini SMOO. Prescription and patient-care
indicators in healthcare services. Rev Saúde Pública
2004; 38: 1-7.
27) Arslan LS, Şemin S. Adherence to prescription among
patients applied to health centre. http://www.ssyv.org.
tr/sdetay.asp?did=87. [Erişim tarihi: 6 Temmuz 2012].
28) Patel V, Vaidya R, Naik D, Borker P. Irrational drug use
in India: a prescription survey from Goa. J Postgrad Med
2005; 51: 9-12.