Editor-in-Chief Hatice Kübra Elçioğlu Vice Editors Levent Kabasakal Esra Tatar Online ISSN 2630-6344 Publisher Marmara University Frequency Bimonthly (Six issues / year) Abbreviation J.Res.Pharm. Former Name Marmara Pharmaceutical Journal
Journal of Research in Pharmacy 2013 , Vol 17 , Num 1
EvaluatIon of toxIcItIes seen In young and older chIldren
Narin Akıcı1, Duygu Bayoğlu1, Tamay Gürbüz1, Esra Önal1, Çağatay Nuhoğlu1, Ahmet Akıcı2
1Haydarpasa Numune Hast, Pediatri, Istanbul, Türkiye
2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi , Tıbbi Farmakoloji, Istanbul, Türkiye
DOI : 10.12991/201317390

Summary

Bütün yaş gruplarındaki çocuklarda ilaç ve diğer maddelere bağlı zehirlenmelerle karşılaşabilmektedirler. Bu çalışmada bir eğitim ve araştırma hastanesinin çocuk kliniğinde zehirlenme tanısıyla yatış almış olan 6 yaş altı ve üstü olarak iki ayrı yaş grubundaki çocuklarda gözlenen zehirlenmelerin araştırılması amaçlandı.

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği'nde 2011 yılında zehirlenme nedeniyle yatan toplam 75 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Zehirlenme nedenleri ve etkenleri; olayın oluş ve hastaneye başvuru zamanı; hastanede kalış süresi, akıbeti ve hastaların bazı demografik özellikleri incelendi. Yaş gruplarına göre zehirlenme karşılaştırmalarında 2-6 yaş grubunda bulunan ve küçük çocuklar (KÇ) olarak adlandırılanların verileri, 7-15 yaş grubunda bulunan ve büyük çocuklar (BÇ) olarak adlandırılanlarınkiyle karşılaştırıldı.

Araştırma periyodunda zehirlenmeye bağlı ölüm olgusuna rastlanmadı. Olguların %88'inin ilaçla gerçekleştiği, (en sık parasetamol, %13.8), sinir sitemi ilaçlarının en sık zehirlenme aracı ana-ilaç grubunu oluşturduğu (%52.9) görüldü. Zehirlenmelerin daha çok kaza (%80.0) ve özkıyım girişimi (%18.7) nedeniyle gerçekleştiği saptandı. Cinsiyete göre zehirlenmelerin görülme oranlarının birbirine çok yakın olduğu (kızlarda %50.7) ancak ayrıntılı incelemede toplam özkıyım girişimlerinin erkeklere göre kızlarda çok daha fazla olduğu (%85.7) görüldü. KÇ'lerde erkeklerin, BÇ'lerde ise kızların daha fazla olduğu (p<0.05) ve zehirlenme olayı yaşanmasının ardından KÇ'lerin BÇ'lerden daha erken hastaneye getirildiği saptandı (p<0.05).

Çocuklardaki zehirlenmelerde yaş grubuna göre farklılıkların önemli olduğu dikkati çekmektedir. Sinir sitemine etki eden ilaçlarla bu denli sık karşılaşılıyor olması, çocukların ve ebeveynlerinin bu konudaki duyarlıklarının artırılmasına yönelik girişimlere olan ihtiyacı göstermektedir.

Introduction

Zehirlenme, tüm yaş gruplarını ilgilendiren genel bir sağlık sorunudur. Ancak bu sorunu daha sık yaşamaları, daha duyarlı olmaları, daha fazla zarar görmeleri gibi nedenler, çocukluk çağında karşılaşılan zehirlenmeleri diğer yaş gruplarında karşılaşılan zehirlenmelerden ayrı kılmaktadır (1-3). Pek çok ülkede olduğu gibi diğer yaşlardaki kişilere oranla Türkiye'de de çocukluk çağında zehirlenmelerle sık karşılaşılmaktadır. Çocuklar başta kaza ile ilaç alımı olmak üzere, çok çeşitli nedenlere bağlı olarak zehirlenme sorunu yaşamaktadır (2-11). Üstelik bu tür olayların yarısından fazlasının 6 yaşından küçük çocuklarda gözleniyor olması, konunun hassasiyetini daha da artırmaktadır (5-13).

Zehirlenme sorununun en aza indirilebilmesi için alınabilecek tedbirler, zehirlenmeyi yaşayan bireylerin medikal ve demografik verilerinden yola çıkılarak yapılan bilimsel çalışmaların yol göstericiliğine önemli ölçüde ihtiyaç duyar. Dünya genelinde olduğu gibi son yıllarda Türkiye'de de bu alanda çok sayıda araştırma yapılmaya başlanmıştır (5-16). Pekçok başka faktörün yanı sıra olayın yaşandığı yere ve zamana bağlı önemli ölçüde çeşitlilik gösteren bu soruna ilişkin güncel literatür bilgilerinin ilgili kamuoyu ile paylaşılmasına sürekli ihtiyaç duyulmaktadır.

Bu çalışmada İstanbul'daki bir eğitim ve araştırma hastanesinin (EAH) çocuk kliniğinde zehirlenme tanısıyla yatış almış olan altı yaş ve daha küçük çocuklarda (KÇ) ve altı yaşından büyük çocuklardaki (BÇ) gözlenen zehirlenmelerin araştırılması ve çocukların bazı demografik özelliklerine göre karşılaştırılması amaçlandı.

Methods

Kesitsel tipteki bu araştırmada 01 Ocak - 31 Aralık 2011 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniğinde (HNH-ÇK) yenidoğan dönemi hariç, diğer yaş grubundaki toplam 1033 yatan hastanın (1 ay- 15 yaş) tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar arasında zehirlenme nedeniyle yatış yapılan toplam 75 hastanın tıbbi kaydı ayrıntılı olarak değerlendirildi. Araştırma süresinde ilaç veya ilaç dışı nedenlerle oluşmuş olan zehirlenmeler, olayın oluş zamanı, hastaneye başvuru zamanı, zehirlenme nedeni, hastanede kalış süresi, hastanın klinik sonucu gibi yönleri açısından ayrıntılı olarak incelendi. Zehirlenmeler, hastaların bazı demografik özelliklerine göre karşılaştırıldı. Ön değerlendirmelerde HNH-ÇK'da zehirlenme tanısı alan çocukların en küçüğünün 2, en büyüğünün ise 15 yaşında olduğu tespit edildi. Yaş gruplarına göre zehirlenme karşılaştırmalarında 2-6 yaş grubunda bulunan 54 küçük çocuğun (KÇ) verileri, 7-15 yaş grubunda bulunan 21 büyük çocuğun (BÇ) verilerine göre ayrıntılı karşılaştırıldı. Bunlara ilaveten toplam 14 kişiye ait özkıyım girişimi neticesi oluşan zehirlenmeler kendi içlerinde ayrı bir değerlendirmeye daha tabi tutuldu.

Araştırmada olayın oluş zamanı ve hastaneye başvuru zamanı değerlendirmelerinde sekizer saatlik tam zaman dilimleri dikkate alındı. Buna göre sabah 08:00'den başlamak ve 8 saat sürmek üzere “gündüz, akşam ve gece” zaman dilimleri kullanıldı.

İlaç gruplandırmalarında ATC (Anatomic Therapeutic Chemical) sınıflaması kullanıldı. Araştırmanın verileri SPSS (vs.18) bilgisayar programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel analizlerde Ki-kare ve Student t testi kullanıldı. P değerinin 0.05'den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Araştırma periyodu içerisinde HNH-ÇK'da tespit edilen toplam 75 zehirlenme olgusunun, bu dönemde 1 ay üstü-15 yaş aralığında olup hastaneye yatışı yapılan tüm çocuk hastaların %7.3'ünü oluşturduğu saptandı. Bu dönemde zehirlenme nedeniyle herhangi bir ölüm vakasına rastlanmadı.

Çocuklarda zehirlenmenin oluş nedenleri arasında ilk sırayı kazaların (%80.0), ikinci sırayı ise özkıyım girişiminin (%18.7) aldığı görüldü.

Çocuklardaki zehirlenmelerin tamamının 2-15 yaş aralığında bulunduğu ve kızlarda ve erkeklerde görülme oranlarının birbirine çok yakın olduğu (sırasıyla, %50.7 ve %49.3); bu çocukların yaş ortalamasının da 6.1±4.5 olduğu saptandı. BÇ'lere kıyasla KÇ'lerde zehirlenme ile karşılaşılan çocukların sayısının daha fazla olduğu (sırasıyla, %28 ve %72) saptandı. Tespit edilen zehirlenmelerin her bir yaşta görülme sıklıklarına bakıldığında zehirlenme sorununun 3 yaşındaki (%34.7) ve 4 yaşındaki (%17.1) çocuklarda diğer yaşlara kıyasla daha sık görüldüğü saptandı.

Çocuklarda zehirlenme nedeniyle hastaneye başvuruların daha çok ilkbahar mevsiminde (%33.3) yoğunlaştığı ve bunu sonbahar mevsimin izlediği (%29.3) görüldü. Tüm mevsimlerde KÇ'lerin başvurusunun daha çok olduğu, kış mevsiminde BÇ grubundan herhangi bir zehirlenme başvurusunun olmadığı ve mevsimsel başvurular bakımından gruplar arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunduğu saptandı (p<0.05), (Tablo 1 ve Şekil 1).

TABLO 1: Zehirlenme nedeniyle 2011 yılında HNH-ÇK'da yatış yapmış olan çocukların yaş gruplarının başvuru yapılan mevsimlere göre karşılaştırılması (KÇ; Küçük çocuklar, BÇ; Büyük çocuklar).

ŞEKİL 1: Zehirlenme nedeniyle 2011 yılında HNH-ÇK'da yatış yapmış olan çocukların yaş gruplarının başvuru aylarına göre dağılımları (KÇ; Küçük çocuklar, BÇ; Büyük çocuklar).

Çocuklarda zehirlenme olaylarının daha çok gündüz mesai saatleri içerisinde gerçekleştiği (%57.3), zehirlenme nedeniyle hastaneye başvuruların ise daha çok akşam saatlerinde yapıldığı (%48.0), olayın oluş saatiyle hastaneye başvuru arası geçen sürenin ortalama 3.6±4.0 saat olduğu ve saat dilimlerine göre gruplandırıldığında genelde bu sürenin “5 saatten az” olduğu (%74.6) ve bunların yarısının da “2 saatten daha kısa” bir sürede gerçekleştiği saptandı. Zehirlenmenin gerçekleşme zamanı ve hastaneye başvuru zamanları bakımından KÇ'ler ile BÇ'lerin birbirine benzerlik gösterdiği (p>0.05) ancak olayın oluşuyla hastaneye başvuru arası geçen süre bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunduğu gözlendi (p<0.05). Bu süre ortalama KÇ'lerde 3.7±0.5 saat ve BÇ'lerde 4.1±0.9 saat idi. Araştırmada olayın oluşuyla hastaneye başvuru arası geçen süre en fazla 24 saat olarak tespit edildi. Buna göre 5-24 saatlik bir süre sonra başvuruda bulunan hastaların KÇ'ye göre BÇ'lerde çok daha fazla olduğu tespit edildi (sırasıyla, %14.8 ve %52.4), (Tablo 2).

TABLO 2: Zehirlenme nedeniyle 2011 yılında HNH-ÇK’da yatış yapmış olan çocukların yaş gruplarının “olayın oluş zamanı”na, “başvuru yapılan zamanı”na ve “olay ile hastaneye başvuru arası geçen süre”ye göre karşılaştırılması (KÇ; Küçük çocuklar, BÇ; Büyük çocuklar).

Çocukların çoğu için (%71.6) olayın fark edilmesi/şüphelenilmesinin ardından ilk başvurulan sağlık merkezinin HNH-ÇK olduğu saptandı. Ebeveynlerin HNH-ÇK'yı ilk başvuru yeri olarak tercih etmeleri bakımından KÇ ve BÇ'lerin birbirine benzerlik gösterdiği (p>0.05) görüldü (sırasıyla, %71.7 ve %71.4).

Çocuklarda zehirlenme nedeniyle hastanede kalma süreleri incelendiğinde daha çok 2 ya da 1 gün kalındığı (sırasıyla, %41.3 ve %36), (ortalama olarak KÇ'lerde 1.9±1.0 gün ve BÇ'lerde 2.4±1.6 gün) ve bu bakımdan gruplar arasında farklılık bulunmadığı görüldü (p>0.05). Hastaların akıbetleri araştırıldığında ise çoğunluğunun şifa ile (%46.7) ve salah ile (%45.3) taburcu edildikleri saptandı. Kendi rızası ile hastaneyi terk eden ebeveynlerin tamamının KÇ grubunda yer aldığı ve hastaların akıbetleri bakımından gruplar arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunduğu saptandı (p<0.05) (Tablo 3).

TABLO 3: Zehirlenme nedeniyle 2011 yılında HNH-ÇK’da yatış yapmış olan çocukların “hastanede kalma süreleri” ve olayın akıbeti” konularının gruplara göre karşılaştırılması (KÇ; Küçük çocuklar, BÇ; Büyük çocuklar).

Çocuklarda zehirlenmelere neden olan maddeler incelendiğinde bunların %88.0'ini ilaçların, %12'sini ise diğer maddelerin (fare zehiri, tiner, gaz yağı ve deterjan içilmesi) oluşturduğu saptandı.

Tıbbi kayıtlarda zehirlenme kuşkusu duyulan ve hastaların almış oldukları iddia edilen toplam 87 ilaca rastlandı (olgu başına ortalama 1.2 ilaç). Bütün zehirlenme olguları birlikte değerlendirildiğinde, olgularının 37'sinde (%49.3) santral sinir sistemi ilaçlarının kullanılmış olduğu saptandı. Olguların 11'inde (%14.7) zehirlenmeye yol açma ihtimali bildirilen birden fazla ilaç beyanı bulunduğu, diğer tüm vakalarda ise tek ilaç veya maddenin beyan edildiği saptandı. Bütün ilaçlar arasında ATC-5 sınıflamasına göre en sık karşılaşılan 3 ilacın parasetamol (%13.8), sertralin (%4.6) ve risperidon (%4.6) olduğu saptandı. Bu sıralama ATC-3 sınıflamasına göre yapıldığında en sık karşılaşılan 3 ilaç grubunun “N06A” (%17.2), “N05A” (%14.9) ve “N02B” (%13.8) olduğu; ATC-2 sınıflamasına göre yapıldığında ise en sık karşılaşılan bu 3 ilaç grubunun görülme sıklığının biraz daha artış kaydederek sırasıyla “N06” (%18.4), “N05” (%17.2) ve “N02” (%16.1) olduğu saptandı. Tespit edilen ilaçlar ATC-1 ana sınıflamasına göre incelendiğinde ise, “N” grubu olarak adlandırılan “sinir sistemi ilaçları”nın en sık zehirlenme aracı olan ana ilaç grubu olduğu (%52.9) görüldü. Bunu “M” grubu olarak bilinen kas iskelet sistemi ilaçlarının (%13.8), “A” ve “R” grupları olarak bilinen “sindirim sistemi ve metabolizma ilaçları” ile “solunum sistemi ilaçlarının eşit yüzdeyle (%10.3) izlediği saptandı. KÇ ve BÇ gruplarının her ikisinde de ilk sırada “N” grubunun yer aldığı (sırasıyla, %54.2 ve %50.0) saptandı. İkinci sırayı KÇ'lerde “R” grubunun (%15.3), BÇ'lerde ise “A” grubunun (%25.0); üçüncü sırayı ise her iki grupta da “M” grubunun izlediği (sırasıyla, %11.9 ve %17.9) görüldü (Şekil 2).

ŞEKİL 2: Zehirlenme nedeniyle 2011 yılında HNH-ÇK’da yatış yapmış olan çocukların almış olduğu iddia edilen ilaçların yaş gruplarına göre dağılımları (KÇ; Küçük çocuklar, BÇ; Büyük çocuklar), (ATC Grupları; A: Sindirim sistemi ve metabolizma/ B: Kan ve kan yapan organlar/ C: Kardiyovasküler sistem/ D: Dermatolojikler/ J: Sistemik kullanılan antienfektifler/ M: Kas-iskelet sistemi/ N: Sinir sistemi/ R: Solunum sistemi).

Kız ve erkek çocuklarında zehirlenme oranları birbirine benzemesine karşın, ayrıntılı incelemede özkıyım girişimi nedeniyle oluşan toplam 14 zehirlenmelerin erkeklere göre kızlarda çok daha yüksek oranda olduğu (sırasıyla, %14.3 ve %85.7) saptandı.

Genel olarak çocukların yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımları incelendiğinde KÇ'lerde erkeklerin, BÇ'lerde ise kızların daha fazla olduğu (sırasıyla, % 57.4 ve %71.4), (p<0.05) gözlendi. KÇ'lerde tedavilerin (1.9±1.0 gün) BÇ'lerdekilere göre (2.3±1.6 gün) daha kısa sürdüğü saptandı (p<0.05).

Özkıyım girişimi nedeniyle oluşan toplam 14 zehirlenmenin ayrıntılı incelemesi yapıldığında çocukların yaş ortalamasının 14.2±0.9 (13-15 yaş) olduğu; %92.9'unun ilaçla yapıldığı; en sık eylül (%28.6) ve mayıs (%21.4) aylarında, girişimin daha çok da gündüz saatlerinde (%57.1) gerçekleştirilmeye çalışılmış olduğu ve ortalama 2.4 ±1.6 gün içerisinde hastanede yatışın ardından tamamının “salah” ile taburcu edildiği saptandı.

Reference

1) Rodgers GC, Matyunas NJ. Poisonings: Drugs, chemicals, and plants. In: Nelson Textbook of Pediatrics. Editors: Behrman RE, Kliegmen RM, Jenson HB, W.B. Saunders, Philadelphia. 2004, pp. 2362-74.

2) Sarıkayalar F. Zehirlenmeler. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22:377-95.

3) Aji DY, İlter Ö. Türkiye'de çocuk zehirlenmeleri. Türk Ped Arş 1998;33:154-8.

4) Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. T.C. Sağlık Bakanlığı, Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri. 2007. Bakanlık Yayını ISBN:978-975-590-228-9.

5) Gülez P, Ağın H, Apa H, Gülez NN, Hızarcıoğlu M, Kayserili E. Çocuklarda ilaç zehirlenmelerinin değerlendirilmesi. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2011;1:105-9

6) Sümer V, Güler E, Karanfil R, Dalkıran T, Gürsoy H, Garipardıç M, Davutoğlu M. Çocuk acil servisine başvuran zehirlenme olgularının geriye dönük olarak değerlendirilmesi. Türk Ped Arş 2011;46:34-40.

7) Binay Ç, Şahin GT, Biçer S, Gemici H, Şahin S, Bahar S, Şiraneci R, Engerek N. Çocuk acil ünitesi 2006 yılı zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. JAEM 2010;9:31-40.

8) Yılmaz HL, Derme T, Yıldızdaş D, Alhan E. Çukurova Bölgesi'ndeki çocukluk çağı zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Nobel Med 2009;5:35-44.

9) Kondolot M, Akyıldız B, Görözen F, Kurtoğlu S, Patıroğlu T. Çocuk acil servisine getirilen zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009;52:68-74.

10) Biçer S, Sezer S, Çetindağ F, Kesikminare M, Tombulca N, Aydoğan G, Aldemir H. Acil Çocuk Kliniği 2005 yılı zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Marmara Med J 2007;20:12-20

11) Genç G, Saraç A, Ertan Ü. Çocuk hastanesi acil servisine başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Nobel Med 2007;3:18-22.

12) Öner N, İnan M, Vatansever Ü, Turan Ç, Çeltik C, Küçükuğurluoğlu Y, Duran R, Karasalihoğlu S. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk Ped Arş 2004;39:25-30.

13) İnalhan M, Sabuncu TA, Sümer B, Akarçayı S, İnan S. Son 4,5 yıllık dönemde yatan pediatrik zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Kartal Eğitim ve Araştırma Klinikleri 1997;8:649-52.

14) Sunay YM, Faruk OI. Okul öncesi dönem zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Adli Tıp Dergisi 2003;17:22-7.

15) Kendirci HNP, Çolakoğlu YE, Hızlı Ş, Koçak M, Saylam E, Polat E, Yılmaz G. Hastanemiz çocuk acil servisine başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Türkiye Çocuk Hast Derg 2011;5:29-35.

16) Polat S, Özyazıcıoğlu N, Tüfekçi FG, Yazar F. Çocuk acil kliniğine başvuran 0-18 yaş grubu olguların incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;8:55-62.

17) Kivistö JE, Arvola T, Parkkari J, Mattila VM. Paediatric poisonings treated in one Finnish main university hospital between 2002 and 2006. Acta Paediatr 2008;97:790-4.

18) Jacobsen P, Juel K. Poisoning mortality in Danish children and adolescents, 1970-2006 - a registry-based study. Acta Paediatr 2012;101:873-6.

19) Orton E, Kendrick D, West J, Tata LJ. Independent risk factors for injury in pre-school children: three population- based nested case-control studies using routine primary care data. PLoS One 2012;7:e35193:1-8.

20) Jepsen F, Ryan M. Poisoning in children. Curr Pediatr 2005;15:563–8.

21) Ghosh VB, Jhamb U, Singhal R, Krishnan R. Common childhood poisonings and their outcome in a tertiary care center in Delhi. Indian J Pediatr 2012:DOI:10.1007/ s12098-012-0879-5.

22) Akıcı N, Karatoprak N, Akıcı A, Şardas S, Ceran Ö. Çocuklarda amitriptilin toksisitesinin diğer toksisite nedenleriyle karşılaştırılması. I. Ulusal Farmakovijilans Kongresi, 4-6 Haziran 2008, Antakya, Turkey, Published in: Kongre Kitapçığı 2008.

23) Pajoumand A, Talaie H, Mahdavinejad A, Birang S, Zarei M, Mehregan FF, Mostafazadeh B. Suicide epidemiology and characteristics among young Iranians at poison ward, Loghman-Hakim Hospital (1997-2007). Arch Iran Med 2012;15:210-3.

24) Akbay-Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46:103-13.

25) Akar T, Derinöz O, Demirel B. İlaç zehirlenmeleri ve hastane maliyetleri. Turk Arch Ped 2007;42:103-6.

26) Lin YR, Liu TH, Liu TA, Chang YJ, Chou CC, Wu HP. Pharmaceutical poisoning exposure and outcome analysis in children admitted to the pediatric emergency department. Pediatr Neonatol 2011;52:11-7.

27) Maklad AI, Emara AM, El-Maddah EI, El-Refai MAM. Pediatric poisoning in Egypt. JAPS 2012; 2:1-6.

28) Tekin D, Suskan E. Çocuklarda sık rastlanan zehirlenmeler ve tedavileri. Klin Pediatr 2005;4:77-83.

29) Melli M, Kayaalp SO. Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar. Akılcıl Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 2. Cilt Ed. Kayaalp SO, Pelikan Yayıncılık, Ankara. 2012.

30) Katrivanou A, Lekka NP, Beratis S. Psychopathology and behavioural trends of children with accidental poisoning. J Psychosom Res 2004;57:95-101.

Marmara University