2 Yeditepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, İstanbul, Türkiye
3 Yeditepe Sağlık Hizmetleri, İstanbul, Türkiye
4 Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Farmakoloji ABD, Ankara, Türkiye DOI : 10.12991/201014448
Summary
Eczanelerde hazırlanan majistral ilaçlar tüm ilaç tüketimi içerisinde ihmal edilebilir orandadır. Günümüzde majistral olarak reçetelenen ve eczanelerde hazırlanan bu ürünlerin içerikleri, hastaya sunum şekilleri ve galenik özellikleri ne yazık ki rutin bir şekilde denetlenememektedir. Bu çalışmada, majistral nitrogliserin (% 0.4) merhem reçetesini hazırlayan eczanelerden alınan örneklerin nitrogliserin miktarlarının tespit edilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, eczanelerde hazırlanan bu ilaçların uygun ambalajla ve etiketle hastaya sunulup sunulmadığı da değerlendirilmiştir. Çalışmamızda % 0.4'lük nitrogliserin merhem hazırlanması için aranan eczanelerin yalnız % 6.7'si hazırlayabileceğini beyan ederken eczanelere gidildiğinde ancak % 4'ü hazırlayabilmiştir. Eczaneler tarafından reçeteye uygun olarak hazırlandığı varsayılan ilaçların hiçbirinin olması gereken % 0.4'lük içeriği karşılamadığını, hatta 9 örneğin ölçülebilir değerlerin (% 0.008) altında etkin madde içerdiğini ve örneklerdeki en yüksek nitrogliserin oranının % 0.24 ile kabul edilebilir sınırların (% 0.36-0.44) çok altında bulunmuştur. Analizde, yalnız Rectogesic® isimli ruhsatlı farmasötik müstahzarın her üç örneğinin de nitrogliserin miktarı bakımından kabul edilebilir sınırlar içerisinde olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, bir ilaç ambalajında/kutusunda olması gereken bilgilerin de eksik olduğu tespit edilmiştir. Nitrogliserin merhem hazırlayacak eczane bulunması ve bu ilacın hazırlanması için geçen süre hastanın ilaca erişimini engelleyici niteliktedir. Erişim halinde ise, ilacın yetersiz içeriği hastanın tedavisinde zaman kaybı, hastalığa maruz kalma süresinde uzama ve sonuçta tedavi olma hakkını engelleyici nitelikleri ile kabul edilemez bir durum oluşturmaktadır. Bu nedenle, eczanelerde hazırlanan majistral ilaçların düzenli olarak denetlenmesine ihtiyaç duyulduğu görülmektedir.Introduction
Sanayide hazırlanan ilaçların içerik ve kalite kontrolleri hem piyasaya verilmeden önce üretici firma tarafından, hem de piyasaya sunulduktan sonra sağlık otoritesinin düzenli veya şüphe üzerine yapılan incelemeleri ile gerçekleşmektedir. Günümüzde az sayıda olmakla beraber, özellikle haricen kullanılan bazı ilaçlar majistral olarak reçetelenmekte ve eczanelerde hazırlanarak hastaların kullanımına sunulmaktadır. Ancak bu tür ürünlerin içerikleri ve hastaya sunum şekilleri (ambalaj, etiket, kullanım talimatı vb) ne yazık ki denetim altında değildir. Bu nedenle farklı eczanelerde hazırlanan majistral ilaçlar arasında farklılıklar gözlenebilmektedir[1].Bu çalışmada; majistral nitrogliserin (% 0.4) merhem reçetesi hazırlayan eczanelerden alınan örneklerin nitrogliserin miktarının tespit edilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca eczanelerde hazırlanan bu ilaçların hastalara gereken uygun ambalajla ve etiketle (eczane adı, içerik, doktor adı, hasta adı ve kullanım talimatı) sunulup sunulmadığı da araştırılmıştır.
Methods
Ankara, Trabzon, Adana ve İzmir Eczacı Odalarının kayıtlarından bu illerde hizmet veren tüm eczaneler merkez ve çevre ilçeler olarak sıralandıktan sonra kendi içlerinde Microsoft Excel programı kullanılarak randomize edilmiştir. Çalışma 1 Temmuz-10 Temmuz 2010 tarihleri arasında yapılmıştır. Ankara, İzmir ve Trabzon illerinde sadece merkez ilçeler, Adana’da ise aynı zamanda çevre ilçelerdeki eczaneler de çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm eczaneler için aynı hekim tarafından reçete yazma kurallarına uygun olarak yazılmış tek bir reçete hazırlanmış ve fotokopi ile çoğaltılarak imzalanmıştır (Şekil 1). Eczaneler sıralamaya uygun Şekilde telefon ile aranmış ve majistral (yapma) ilaç hazırlayıp hazırlamadıkları sorulduktan sonra, olumlu yanıt alındığında reçete okunarak bu reçetenin hazırlanıp hazırlanamayacağı sorgulanmıştır.ŞEKİL 1: Eczanelere iletilen reçete örneği
Telefonla aranan (n= 568) ve belirtilen reçeteyi hazırlamayı taahhüt eden (n= 38) eczanelere reçete ulaştırılmış ve teslim alınan (peşin ödeme ile) ilaçlar (n= 23) ortam sıcaklığından etkilenmemesi için buz çantası içerisinde taşınmış, ve analiz edilinceye kadar oda sıcaklığında (22-24°C) bekletilmiştir. Bu örneklerin dışında T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğünden beşeri tıbbi ürün ruhsatı almış (Rectogesic®) ürünün 3 farklı seri numaralı örnekleri eczanelerden satın alma yoluyla temin edilerek aynı koşullarda saklanmıştır. Örneklerin tamamı on günlük süre içinde toplanmış ve 1 ay içinde analiz edilmiştir.
Majistral ilaçların fiziksel özelliklerinin değerlendirilmesi
Vazelin ve lanolin içeren bu merhemlerin rengi, kıvamı ve hacmi
görsel olarak değerlendirilmiştir. Hazırlanan preparatlar
kutu içinde olmalarından dolayı ve analizden önce herhangi
bir etkide bulunmamak için tartılmamıştır.
Majistral ilaçların hastaya sunumunun değerlendirilmesi Hazırlanan ilaçların ambalajında etiket olup olmadığı, var ise etiketin aşağıdaki bilgilerin içerip içermediği değerlendirilmiştir:
• İçerik
• Eczanenin ismi
• Hekimin ismi
• Hastanın ismi
• Kullanım talimatı
• İlacın saklama koşulları
Nitrogliserin miktar tayini
Kimyasallar
Standart ve numunelerin hazırlanmasında kullanılan
1,2,3-trinitrooksipropan’ın (nitrogliserin) %1 (w/w) etanoldeki çözeltisi (Alfa Chem, NY, ABD), metanol; Sigma-aldrich (St.
Louis, MO, ABD) ve etanol; Merck (Darmstadt, Almanya) dan
temin edilmiştir. Deiyonize su, Sartorius Arium 611/61315 sisteminden
elde edilmiştir.
Cihaz ve Kromotografik koşullar
Analizler sırasında Agilent Hp 1100 (Santa Clara, CA, ABD)
serisi HPLC-DAD sistemi Chemstations versiyon 10.02 yazılımı
ile kullanılmıştır. Analitik ayırım; Nucleosil 100-5
C18,150x4.6mm (HiCHROM, İngiltere) (USP32 NF27 2009
USP33NF28 2010) kolonu ile 30°C sabit sıcaklıkta, izokratik
mobil faz olan Metanol:Deiyonize su (1:1) (USP32 NF27 2009
USP33NF28 2010) karışımı ile sağlanmıştır. Mobil faz akış hızı
1mL/dak, dalga boyu ise 220 nm (USP32 NF27 2009
USP33NF28 2010) olarak ayarlanmıştır. Numuneler 5μL hacimde
otomatik enjeksiyon sistemi kullanılarak enjekte edilmiştir.
Standartların hazırlanması
Nitrogliserin stok çözeltisi, konsantrasyonu 0.08 mg/mL olacak
Şekilde etanolle seyreltilerek hazırlanmıştır. Kalibrasyon
standartları, 0.02 - 0.16 mg/mL konsantrasyon aralığında hazırlanan
stok çözeltisi kullanılarak aynı seyreltme yöntemiyle
yedi adet hazırlanmıştır. Hazırlanan bütün standartlar oda koşullarında
saklanmıştır.
Geri kazanım standart ve örneklerinin hazırlanması
Merhem formülasyon içeriğinde bulunan nitrogliserin miktarı
(% 0.4) baz alınarak, herbiri sonuç ağırlık 3 g olmak üzere, plasebo
% 50’lik, % 100’lük, % 150’lik spiked geri kazanım örnekleri
hazırlanmıştır. Spiked örnekler için %1 (w/w) nitrogliserinin
etanoldeki çözeltisi kullanılmıştır (tablo 1).
TABLO 1: Spiked örneklerin hazırlanması
Numune hazırlama
Merhem içeriği % 50’lik, % 100’lük, % 150’lik etken madde içeren
spiked standartlar temiz spatül yardımıyla iyice karıştırılarak
homojenize edildikten sonra hassas terazide 200 mg tartılıp
10 ml’lik balon jojeye transfer edilmiştir. Numunelerin üzerine
otomatik pipet yardımıyla 5 mL etanol eklenmiştir. Numuneler
50° C’lik ultrasonik banyoda 45 dakika tutulmuş ve
takiben 20 dakika karıştırıcıda karıştırılmıştır. Numuneler karıştırıcıdan
alındıktan sonra 10 mL hacime etanolle tamamlanmış
ve 1 dakika vortekslenmiştir. Örnekler 0.45 μm lik enjektör
filtresinden süzülmüştür. Numuneler seri dizilimine uygun
olarak etiketlenmiş, sıralanmış, viallere transfer edilmiş ve kapaklanmıştır.
HPLC-DAD sistemine 5 μL hacimde enjekte
edilmiştir. Bu sistemde nitrogliserin gecikme zamanı 7.0 ± 0.5
dakika bulunmuştur.
Validasyon Parametreleri ve Değerlendirilmesi
Seçicilik tayini için kör numunelerinin kromatogramı en düşük
kalibrasyon standartı kromatogramıyla karşılaştırılmıştır. Nitrogliserin
gecikme zamanında blank ve plaseboda pik gözlenmemiştir.
Metod seçici ve özgün bulunmuştur (Şekil 2a, b ve c).
Doğrusallık (Linearity)
Doğrusallığın değerlendirilmesi için validasyon serilerinden
analiz edilen kalibrasyon standartlarının sonuçları kullanılmıştır.
Enjeksiyon sonuçlarının korelasyon katsayısı (r2) ve
doğru denklemi tespit edilmiştir. Her iki validasyon serisi için
korelasyon katsayısı ve doğru denklemlerine ait elde edilen
sonuçlar tablo 2’de gösterilmektedir.
Validasyon serisinde, enjekte edilen ve konsantrasyonu 0.02 mg/mL olan standardın beşer enjeksiyonu sonucu elde edilen kapasite faktörü (k):10.986, USP tailing:1.0134, teorik plaka sayısı (plak/metre): 665622’dir. Teorik plaka sayısı>3000, tailing> 2.5, %RSD değerleri>%3’dür (USP32 NF27 2009 USP33NF28 2010).
Tespit edilebilen en düşük madde miktarı (LOQ) tayini:
LOQ miktarını tespit etmek amacıyla kalibrasyon standartlarına
ilave olarak 3 adet daha seyreltik standart (0.004, 0.002
0.0016 mg/mL konsantrasyonlarında) hazırlanmıştır. Toplam
10 adet kalibrasyon standartına ait doğru denklemi: y=3208,1x
+ 0,8699, korelasyon katsayısı ise 0.999 olarak bulunmuştur.
Analiz yöntemine ait LOQ değeri, 0.0016 mg/mL değerine
karşılık gelen 0.008g/100g merhemdir.
Doğruluk (Accuracy) ve Kesinlik (Precision)
Kesinlik ve doğruluk tayini amacıyla kalibrasyon aralığı içerisinde
seçilen % 50’lik, % 100’lük, % 150’lik spiked örneklerinin
analizi yapılmıştır. Birinci gün Kesinlik için çalışılan % 100’lük
örneklere ait ortalama değer 0.37g/100g, %CV:0.57, İkinci gün
Doğruluk için çalışılan % 50, % 100 ve % 150’lik örneklere ait
ortalama değer sırasıyla 0.20g/100g, 0.37g/100g, 0.56 g/100g
%CV ise sırasıyla 0.95, 0.62. 0.97 bulunmuştur.
Geri Kazanım (Recovery)
Kalibrasyon aralığındaki en az üç konsantrasyondan üç adet
plasebo merhem içeriğinin % 50’lik, % 100’lük, % 150’lik etken
maddesini içeren analit eklenerek, elde edilen numunelerin
ekstre edilmesi sonucu bulunan miktarının, eklenen miktara
oranı karşılaştırılmıştır. Geri kazanım sonuçları % 92.94-99.18
aralığında bulunmuştur (tablo 3).
Stabilite
Örnek stabilitesini değerlendirmek amacıyla ilk gün hazırlanan
spiked örnekleri 3 gün sonra tekrar enjekte edilmiştir. %
100’lük spiked örnekleri taze hazırlanan standartlara karşı değerlendirilerek
oluşan sapma tayin edilmiştir. Birinci gün ile
3. güne ait örnekler karşılaştırıldığında oran %98.21 bulunmuştur.
TABLO 2: Validasyon serilerinin doğru denklemleri ve korelasyon katsayıları
Results
Ankara, Trabzon, Adana ve İzmir Eczacı Odalarına kayıtlı toplamda 568 eczaneye telefon ile ulaşılmış, bunlardan sadece 38’inden (%6,7) majistral nitrogliserin (% 0.4) merhem reçetesi hazırlanabileceği taahhüdü alınmıştır. Ancak eczanelere gidildiğinde telefonda yapılabilirliği teyit edilmesine karşın etken maddenin temin edileceği depoda olmadığı, ancak hafta sonundan sonra hazırlanabileceği veya telefonda yanlış anlaşıldığı şeklindeki gerekçelerle sadece 23 (%4,0) eczanede ilaç hazırlatılabilmiştir. İllere göre sırasıyla taranan/olumlu yanıt alınan/hazırlatılabilen eczane sayıları Tablo 4’ de gösterilmiştir.
Majistral ilaçların fiziksel özelliklerinin değerlendirilmesi:
Hazırlanan ilaçların çoğu farklı boyutlarda hazır pomat kutuları
içerisinde (ışık geçirmeyecek şekilde) teslim alınırken
renksiz cam kavanoz içinde sunulan örnek de görülmüştür.
Merhemlerin biri hariç hepsi sarımsı renkte ve yoğun kıvamlı
olduğu görülmüştür.
Majistral ilaçların hastaya sunumunun değerlendirilmesi:
Majistral ilaç ambalajlarından sekiz tanesinde hiç etiket bulunmadığı
(%34,8), tüm ilaçlar içinde eczane adının 8 (%34,8) kutuda;
içeriğinin 10 kutuda (%43,5); doktor adının 2 (%8.7) kutuda;
hasta adının 3 (%13) kutuda ve kullanılışının 11 kutuda
tam diğer üçünde ise kısmi olarak toplam 14 (%60,9) kutuda
yer aldığı tespit edilmiştir. Etiket yapıştırılmayan eczanelerde
(% 34.8) etiket ve kullanım talimatları sorulduğunda reçetenin
torbanın içinde olduğu ve oradan okunabileceği yanıtı alınmıştır.
Majistal ve ruhsatlı ilaçların nitrogliserin miktarlarının kantitatif olarak değerlendirilmesi:
Eczaneler tarafından hazırlanan 23 örnek ile 3 adet Rectogesic
® kriyotüpler içerisine alınıp, çalışmada körlüğün sağlanması
için numaralandırılarak (Tablo 5) T.C. Yeditepe Üniversitesi
İLU standartlarındaki laboratuarına buz çantası içinde
ulaştırılmış ve analiz edilmiştir.
Analiz sonuçlarına göre eczanelerce hazırlanan ilaçlar içinde en yüksek nitrogliserin oranı %0.24’dür ve ortalama etkin madde miktarı % 0.06 olarak bulunmuştur. Örneklerin dokuzunda etkin madde miktarı ölçülebilir sınırların altında (<%0.008) bulunmuştur. Rectogesic® isimli farmasötik müstahzarın her üç örneği de kabul edilebilir sınırlarda (± %10) nitrogliserin içerdiği tespit edilmiştir. Tüm ilaçların nitrogliserin oranları tablo 5’de özetlenmiştir.
TABLO 5: Analiz yapılan örneklerin görünüm ve nitrogliserin miktar tayinleri
Reference
1) Azarnoff DL, Lee JC, Lee C, Chandler J, Karlin D. Quality of extemporaneously compounded nitroglycerin ointment. Dis Colon Rectum. 50(4):509-16, 2007.
2) Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, Binderow SR, Gottesman L, Hull TL, Larach SW, Margolin DA, Milsom JW, Potenti FM, Rafferty JF, Riff DS, Sands LR, Senagore A, Stamos MJ, Yee LF, Young-Fadok TM, Gibbons RD; Fissure Study Group. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 45(9):1192-9, 2002.
3) Collins EE, Lund JN. A review of chronic anal fissure management. Tech Coloproctol. 11(3):209-23, 2007.