Summary
Çalışmamız cerrahi profilakside antibiyotik kullanımını araştırmak amacıyla, bir eğitim araştırma hastanesinde 01.10.2009 - 31.12.2009 tarihleri arasında ameliyat edilen 406 hastada, yaş, cinsiyet, hasta seçimi, antibiyotik seçimi ve dozu, yara sınıflandırması, operasyon sonrası yatış süresi, Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) skoru, diyabet varlığı, karaciğer ve böbrek yetmezliği durumu ile alerji öyküsü kriterleri üzerinden yürütüldü. Hastalar elektif veya acil olma durumuna göre sınıflandırıldı ve sadece elektif cerrahi operasyonlar dikkate alınarak, hastane enfeksiyon komitesi tarafından hazırlanan ve hastanede kullanımı kabul görmüş cerrahi profilaksi rehberi üzerinden değerlendirme yapıldı. Değerlendirme sonucunda, Preoperatif Antibiyotik Profilaksisi (PAP)'nde en sık kullanılan antibiyotiğin sefazolin olduğu görüldü. 211 elektif vakada (%51.97) PAP uygulamaları hastanenin rehberiyle uyumlu bulundu. 126 vakada (%31.03) kullanım süresinin rehberde belirtilenden uzun olduğu, 10'unda (%2.46) antibiyotik seçiminin rehberden farklı olduğu gözlendi. Geri kalan 59 vakada (%14.53) PAP rehberinde belirtilenin aksine, risk faktörleri olmaksızın uygulanan antibiyotik profilaksisi ve önerilen dozlardan farklı dozlarda antibiyotik kullanımı saptandı. Uygun olmayan cerrahi profilaksisinin gereksiz antibiyotik kullanımına ve dolayısıyla mali bir yüke neden olduğu bilinmektedir. PAP uygulamalarının kalitesinin yükseltilmesi için; tıbbi personel, ilaçların farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri bakımından yeterli bilgiye sahip olan ve rasyonel ilaç kullanımını amaçlayan klinik eczacıların da yer aldığı multidisipliner bir ekip tarafından düzenlenen eğitimlerle bilgilendirilmelidir. Hastaneler, kendi PAP rehberlerini oluşturmalı ve kanıta dayalı literatür ışığında bu rehberleri düzenli olarak güncellemelidirler.Introduction
Cerrahi hastalardaki en önemli mortalite ve morbidite nedeni olarak kabul edilen cerrahi alan enfeksiyonları (CAE), operasyonu takip eden ilk 30 gün içinde kesi yerinde ve cerrahi girişimde bulunulan veya girişim sırasında manipüle edilen organ ve alanlarda gözlenen enfeksiyonlar olarak tanımlanır[1]. Tüm hastane enfeksiyonları içinde %15-18 oranı ile 2. sırada görülmektedir[2].Ameliyattan hemen önce başlanan çok kısa süreli antibiyotik uygulaması olarak bilinen cerrahi profilakside antibiyotik kullanımındaki amaç, operasyon esnasında oluşacak kontaminasyona bağlı mikrobiyal yükü, konakçı savunmasını aşmayacak düzeye indirecek bir destek sağlamaktır[3]. Hastanın risk faktörlerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ile preoperatif antibiyotik profilaksisi (PAP) için seçilen antibiyotiğin doğru kullanımı sonucunda CAE'nda azalma gözlendiği kanıtlanmıştır[4].
Cerrahi hastalarda antibiyotik profilaksisi konusunda yapılan yanlış uygulamalar hastanelerde halen en sık yapılan yanlış tıbbi uygulamalardan biridir ve bu durum sonucunda oluşan gereksiz antibiyotik kullanımı ya da yanlış antibiyotik seçimi, hem direnç olgularını hem de maliyeti artırmaktadır[5]. Hastanelerin kalite değerlendirmesinde önemli bir kriter olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesine yönelik olarak birçok kurum uzun vadeli ve multidisipliner projeler geliştirmiş bulunmaktadır[6]. Hastane formüleri, yerel antibiyotik komiteleri, antibiyotik profilaksi kılavuzları bunlardan bir kaçıdır. Bu komitelerin işleyişinde ve kılavuzların hazırlanmasında klinik eczacıların önemli görevleri olduğu bilinmektedir. Ayrıca antibiyotiğin uygulama zamanı ve şeklini, doz ayarını, yan etkilerini ve izlemini iyi bilen klinik eczacıların cerrahi servislerinde vermiş oldukları faydalı hizmetlere literatürde sıkça rastlanmaktadır[7-9].
İstanbul'daki bir eğitim ve araştırma hastanesinde yürütülen çalışmamızda preoperatif cerrahi profilaksisinde kullanılan antibiyotiklerin hastanenin cerrahi profilaksi rehberine ve literatüre uygunluğu araştırılmıştır.
Methods
Çalışmanın popülasyonu, 01.10.2009 ile 31.12.2009 tarihleri arasında İstanbul'daki bir eğitim ve araştırma hastanesinde elektif olarak operasyonu gerçekleştirilen 406 vakadan oluşmaktadır. Çalışma için hastane başhekimliğinden onay alınmıştır.Doktorlar tarafından günlük isteklerin yazıldığı hasta tabelaları, hastane otomasyon sistemi üzerinden alınan bilgiler ve elektif vakaların takibinin yapılabilmesi için bir gün önceden hazırlanan ameliyat listeleri kullanılarak PAP uygulamasının uygunluğu değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler hastanenin önceden hazırlamış olduğu cerrahi profilaksi rehberine göre değerlendirilmiştir. Bu rehber American Journal of Surgery dergisinde yayımlanan cerrahi enfeksiyonları önleme kılavuzundaki[10] bilgiler ışığında hazırlanmıştır.
Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada, Genel Cerrahi, Ortopedi, Üroloji, Kulak Burun Boğaz, Kadın Doğum, Plastik Cerrahi kliniklerinde elektif veya acil operasyon geçirmiş olan hastalar değerlendirilmiş; ancak acil olarak ameliyat edilen vakalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Çalışmaya alınan hastalar şu kriterler üzerinden değerlendirilmiştir: hastaların demografik özellikleri, alerji öyküsü, ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırma) kodlu teşhisi, kronik hastalıkları (bu grupta cerrahi alan enfeksiyonu için riskli kabul edilen karaciğer ve böbrek yetmezliği ile diyabeti olan hastalar değerlendirilmiştir), operasyon tarihi ve operasyon sonrası yatış süresi, Amerikan Anesteziyologlar Derneği'nin preoperatif hastaları risk yönünden sınıflandırdığı ASA fiziksel durum skoru (skorun >2 olması riskin bulunduğunu gösterir)[11], yara sınıflandırması, profilakside kullanılan antibiyotiğin adı, dozu, kulanım süresi, operasyon esnasında hastaya yabancı bir madde yerleştirilmesi, üroloji servisinin ameliyatları için operasyon öncesinde idrar kültürüne bakılma durumu.
Results
Çalışmaya dahil edilen 406 elektif vakanın (215 kadın, 191 erkek, yaş ortalaması 49.48 ± 17.46 yıl) hastane servislerine göre dağılımı Şekil 1'de gösterilmiştir.ŞEKİL 1: Servislere göre cerrahi hastaların dağılımı
Cerrahi alan enfeksiyonu gelişiminde risk faktörlerinden biri 65 yaş üstü olma durumudur. 82 hastanın (%20.19) 65 yaş üstü olduğu saptanmıştır (Tablo 1). Amerikan Anesteziyologlar Derneği'nin riskli kabul ettiği ASA skoru >2 olan hasta oranının oldukça düşük (%2.96) olduğu görülmüştür (Tablo 2). Hastaların yara sınıflandırması da Tablo 3'te gösterilmiştir.
TABLO 1: Cerrahi alan enfeksiyonu için hastalarda saptanan risk faktörleri
TABLO 2: Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) skoru
TABLO 3: Cerrahi hastalarının yara sınıflandırması
Hastaneden alınan verilere göre Ekim 2009 ayında 638, Kasım 2009 ayında 556 ve Aralık 2009 ayında 773 yatan hasta olduğu saptanmıştır. Buna göre aylar bazında değerlendirilen hasta sayısı ve bu hastalara uygulanan PAP'nin hastanenin cerrahi profilaksi rehberine uyum oranları Tablo 4'te belirtilmiştir.
Elektif vakalarda uygulanan PAP'nin cerrahi profilaksi rehberiyle uyumu değerlendirildiğinde; 211 vakada (%51.97) rehberle uyumlu PAP saptanmış, 195 vakada (%48.03) ise rehberde yer almayan PAP uygulamaları görülmüştür. Rehberle uyumlu olmayan PAP uygulamaları gruplandırıldığında, şu sonuçlar elde edilmiştir: 126 vakada (%31.03) gereğinden uzun süreli antibiyotik kullanım, 10 vakada (%2.46) kılavuzdan farklı antibiyotik seçimi, geri kalan 59 vakada (%14.53) PAP rehberinde belirtilenin aksine, risk faktörleri olmaksızın profilaksi uygulanması veya rehberde önerilen dozlardan farklı dozlarda antibiyotik kullanımı.
3 aylık çalışma periyodunda en fazla gerçekleştirilen operasyon türünün, k80 ICD kodlu safra taşı (%9.36) ameliyatı olduğu görülmüştür. 38 safra taşı operasyonundan sadece 5'inde hastanenin cerrahi profilaksi rehberinde yer almayan PAP uygulandığı saptanmıştır.
PAP amacıyla en fazla kullanılan antibiyotik sefazolin (%92.9) olarak saptanmıştır. Bunu sefazolinin çeşitli kombinasyonları ile seftriakson takip etmiştir (Tablo 5).
Çalışmamızda PAP uygulamasının 24 saat içinde sonlandırıldığı vaka sayısı 257 (%63.30) bulunmuştur. PAP süresi 3 günden fazla olan hasta sayısı 69 olup, bu hastaların 66'sında (%95.65) hastanenin cerrahi profilaksi rehberiyle uyumlu olmayan bir profilaksi kullanıldığı görülmüştür. Profilakside kullanılan antibiyotiklerin kullanım süreleri ve rehbere uygunluğu Tablo 6'da verilmiştir.
Hastaların operasyon sonrası hastanede yatış süreleri değerlendirildiğinde, ortalama yatış süresi 4.14 ± 4.52 gün olarak hesaplanmıştır. Hastaların hastanede yatış sürelerine göre dağılımı Tablo 7'de verilmiştir.
TABLO 7: Operasyon sonrası hastanede yatış sürelerinin dağılımı
Reference
1) Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LJ, Jarvis
WR. Guideline for prevention of surgical site infection,
1999. AJIC 1999; 27:97-134.
2) Frighetto L, Marra CA, Stiver HG, Bryce EA, Jewesson
PJ. Economic impact of standardized orders for antimicrobial
prophylaxis program. Ann Pharmacother 2000;
34: 154-60.
3) Özkurt Z, Kadanalı A, Ertek M, Erol S, Parlak M. Cerrahi
Profilakside Antibiyotik Kullanımı. Ankem Derg
2005;19(3):111-114.
4) Martin C. The French Study Group on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery; the French Society of Anesthesia
and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;
15: 463-71.
5) Burke JP. Maximizing appropriate antibiotic prophylaxis
for surgical patients: An update from LDS Hospital, Salt
Lake City. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2):S78-83.
6) Swedish–Norwegian Consensus Group:Antibiotic
prophylaxis in surgery: Summary of a Swedish–Norwegian
Consensus Conference. Scand J Infect Dis
1998;30:547–57.
7) Ariano RE, Demianczuk RH, Danzinger RG, Richard A,
Milan H, Jamieson B. Economic impact and clinical benefits
of pharmacist involvement on surgical wards. Can J
Hosp Pharm 1995, 48(5): 284-289.
8) Schwartzberg E, Livny S, Sterenberg A, Troitsa A, Oren
M, Shani S. Evaluation of the impact of a clinical pharmacist
on the quality and cost of pharmacotherapy in
a general surgical department, the Hillel-Yaffe Medical
Center. Harefuah 2003, 142(1): 5-9.
9) Stathoulopoulou F, Papastamatiou L, Lapidakis L. Initiation
of clinical pharmacy in Greece. Pharm World Sci
1996; 18(6): 229-232.
10) Bratzler DW, Houck PM. Surgical Infection Prevention
Guideline Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis
for surgery: an advisory statement from the National
Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005;
189(4):395-404.
11) Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anesthesia
in surgical mortality. J Am Med Assoc 1961; 178:261–266.
12) Alaşehirli B, Oğuz E, Koruk ST, Koruk İ, Karaoğlan İ,
Çam ÖY, Demiryürek AT. Gaziantep Üniversitesi Tıp
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi'ndeki Cerrahi
Servislerde Antibiyotik Profilaksisinin Değerlendirilmesi.
Gaziantep Tıp Derg 2011;17(1):11-14.
13) Tuna N, Öğütlü A, Sandıkçı Ö, Ceylan S, Gözdaş HT,
Altıntoprak F, Karabay O. Bir Araştırma Hastanesinde
Cerrahi Profilaksi Uygulamalarının Gözden Geçirilmesi.
Ankem Derg 2010;24(2):92-95.
14) Hosoglu S, Sunbul M, Erol S, Altindis M, Caylan R, Demirdag
K, Ucmak H, Mendes H, Geyik MF, Turgut H,
Gundes S, Doyuk EK, Aldemir M, Dokucu A. A National
Survey Of Surgical Antibiotic Prophylaxis in Turkey. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003;24(10):758-761.
15) Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger
EP, Fry DE, Wright C, Ma A, Carr K, Red L. Use of antimicrobial
prophylaxis for major surgery: baseline results
from the National Surgical Infection Prevention Project.
Arch Surg 2005;140:174-182
16) Karahocagil MK, Er A, Kırıkcı AD, Sünnetçioğlu M, Yapıcı
K, Bilici A, Baran Aİ, Binici İ, Akdeniz H. Yüzüncü
Yıl Üniversitesi Tıp Fakultesi, Araştırma Hastanesi'nde
yatan hastalarda antibiyotik kullanımının incelenmesi.
Van Tıp Derg 2007; 14(2): 46-51.
17) Hoşoğlu S. Cerrahi Profilakside Problemler Ve Sistemimizdeki
Uygulamalar. Ankem Derg 2004; 18 (Ek 2):185-187.
18) Thomas M, Govil S, Moses BV, Joseph A. Monitoring of
antibiotic use in a primary and tertiary care hospital. J
Clin Epidemiol 1996; 49(2): 251-254.
19) Tünger O, Dinç G, Özbakkaloğlu B, Atman UC, Algun
U. Evaluation of rational antibiotic use. Int. J Antimicrob
Agents 2000; 15: 131-135.
20) Çakır N. Rasyonel olmayan antibiyotik kullanımının
ekonomik sonuçları. Klimik Derg 2001, 14: 35-40.
21) John JF, Fishman NO. Programmatic role of the infectious
diseases physician in controlling antimicrobial costs
in the hospital. Clin Infect Dis 1997; 24: 471-485.
22) Eroğlu L, Çalangu S, Tuna R, İşçi Ü. Antibiyotikleri akılcı
kullanıyor muyuz? Ankem Derg 2003; 17: 352-360.